CRIOTERAPIA NA FISIOTERAPIA

CONCEITO

     É uma terapia que utiliza o frio nas mais diversas formas (líquida,sólida,gasosa), com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induzir os tecidos a um estado de hipotermia favorecendo uma redução da taxa metabólica local.

 REGULAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL FRENTE AO AMBIENTE FRIO  

   Fisiologia da Temperatura Corporal Frente ao Ambiente Frio

Quando um indivíduo está exposto a condições ambientais de baixa temperatura, a perda de calor por radiação pela superfície corporal, exagera-se de acordo com o gradiente térmico gerado entre a temperatura da pele e a temperatura do ambiente; quanto maior for este gradiente térmico, maior também será a magnitude da termólise por radiação.

Por outro lado, se além da baixa temperatura houver uma corrente de ar (vento, por exemplo), a perda de calor por convecção se acrescenta à radiação; deste modo, a termólise se acentua. A perda de calor através da superfície cutânea determina esfriamento da pele, fator suficiente para estimular os receptores do frio, ou de Krause, localizados nas camadas subdérmicas e sensíveis às diminuições de temperatura local.

De acordo com a intensidade do estímulo frio há uma relação direta e proporcional com a freqüência de impulsos gerados e transmitidos pelas vias aferentes sensitivas, de modo que o sistema nervoso central recebe um número maior de impulsos quanto maior for a intensidade do estímulo aplicado na pele.

Os impulsos aferentes chegam até os núcleos ventro-póstero-laterais do tálamo (tálamo ventrolateral), ao nível de cujas sinapses gera-se a sensação de frio, que pode ser epicrítica, quando, através das vias tálamo-corticais, cheguem impulsos ao córtex somestésico correspondente, fenômeno através do qual a sensação térmica torna-se precisa, definida e discriminativa.

   Regulação Hipotalâmica De Temperatura

O centro responsável por controlar a temperatura corporal está localizado na região pré-óptica do hipotálamo anterior como mostra a figura1, formada por grupo de neurônios que responde diretamente à temperatura. O aquecimento dessa área produz vasodilatação em praticamente todos os vasos cutâneos do corpo desencadeando também a sudorese.

O resfriamento do centro causa vasoconstrição e parada da sudorese. Além disso, os receptores de temperatura da pele participam do controle do fluxo sanguíneo cutâneo por produzirem sinais nervosos reflexos para os vasos sanguíneos cutâneos por meio da medula espinhal ou passando pelo hipotálamo, antes de voltarem para os vasos sanguíneos. 

Quando a temperatura do sangue aumenta, a freqüência da descarga dessas células aumenta na mesma proporção, e quando a temperatura diminui a resposta dessas células é a diminuição da frequência das descargas.

A partir dessa área pré-óptica temperatura-sensível, sinais são irradiados para várias outras regiões do hipotálamo, para controlar a produção ou a perda de calor. Em geral, o hipotálamo pode ser dividido em duas regiões de controle de calor: um centro de perda de calor, de situação anterior, e que, quando estimulada provoca a redução do calor corporal, e um centro de produção de calor, de situação posterior e que, quando estimulado, aumenta o calor corporal.

Figura 1: Localização dos principais núcleos hipotalâmicos.

1-     Núcleo paraventricular                 8-  Corpo caloso

2-     Núcleo pré-óptico                        11- Coluna do Fórmix

3-     Núcleo ventromedial                   12- Quiasma óptico

4-     Núcleo supra-óptico                    15- Tálamo

5-     Núcleo posterior                          18- Corpo pineal

6-     Núcleo dorsomedial                    19- Tecto do Mesencéfalo

7-     Corpo mamilar                             20- Lâmina terminal

           Todo e qualquer uso de gelo ou aplicação de frio que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos e utilizado para fins terapêuticos é denominado Crioterapia.

Modos de Aplicação

A crioterapia pode ser aplicada de acordo com os seguintes métodos: bolsas de gelo; compressas de gelo; compressas de cubos de gelo artificial; compressas frias químicas; imersão em gelo; massagem com gelo; aparelhos de frio; sprays refrigerantes; bandagens com sprays refrigerantes.


Efeitos Inflamatórios

A  crioterapia reduz o processo inflamatório agudo principalmente nos traumatismo agudo, sendo que a aplicação da crioterapia sobre a área lesada tem a ação anti-inflamatória por diminuir o metabolismo além de se opor a vasodilatação inflamatória.

Efeitos Circulatórios

       A crioterapia induz espasmos vasculares, que diminuem o calibre das arteríolas e aumentam a adesividade das células endoteliais diminuindo assim o fluxo sanguíneo adjacente e a permeabilidade vascular que fazem parte dos efeitos essenciais para instalação do processo inflamatório. 

        A mudança da temperatura dos tecidos causa diminuição do metabolismo, das ações químicas das células e consequentemente da quantidade de oxigênio e de nutrientes. O decréscimo do fluxo através da lesão dos vasos limita o edema; há menor liberação de histamina e interrupção no processo de evolução da rotura do capilar, o que normalmente ocorreria após a lesão. Há melhor drenagem linfática devida menor pressão no líquido extravascular.

Redução de Edema

A permeabilidade vascular é significantemente reduzida com a aplicação de frio, desta forma limitando a migração leucocitária. Sem a efetiva ação leucocitária no tecido lesado, o processo digestivo de detritos celulares e de outros materiais é diminuído. Desta maneira ocorre a contenção do processo de liberação de proteínas livres, reduzindo assim os efeitos das mesmas sobre a pressão oncótica do tecido, modulando a formação de edema.

Diminuição do Metabolismo Tecidual

       Um dos efeitos mais importantes do frio sobre o organismo é a diminuição metabólica tecidual, ocasionado pelo menor consumo de oxigênio por parte dos tecidos lesados. A crioterapia nesses casos visa diminuição metabólica, objetivando que os tecidos lesados que estão submetidos a irrigação sanguínea precária, possam diminuir seu gasto metabólico e possa sobreviver por mais tempo.

              A hipotermia reduz a necessidade de energia celular, assim o consumo de oxigênio pelo tecido, desta forma quanto mais baixa a temperatura tecidual, mais profunda será a depressão tecidual. A relação temperatura e captação de oxigênio é inversamente proporcional, sendo que quanto menor a temperatura tecidual, maior a captação de oxigênio pela célula.

             

               O uso da crioterapia nas primeiras 24 a 48 horas após o trauma leva a uma diminuição no índice metabólico e consequentemente a uma diminuição da lesão hipóxica secundária. O CO² é um dos mais importantes metabólicos do organismo, com o uso da crioterapia, este sofrerá alterações que acarretarão na diminuição da sua concentração, levando a um aumento do tônus vascular e consequentemente a uma diminuição do seu diâmetro, ou seja, uma vasoconstrição.

Decréscimo da Dor e Espasmo Muscular

      O resfriamento faz com que ocorra um aumento na duração do potencial de ação dos nervos sensoriais, e consequentemente um aumento do período refratário, acarretando uma diminuição na quantidade de fibras que irão despolizar no mesmo período de tempo. 

      Conclui-se então, que, ocorre uma diminuição na frequência de transmissão do impulso e uma diminuição da sensibilidade dolorosa. A aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo, menor a transmissão dos impulsos relacionados à temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor. 

     Sendo assim, o frio age com afeito analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo a velocidade condutora das fibras nervosas e por estimulação competitiva nos mecanismos de comporta. A hipotermia nos músculos, reduz a velocidade de disparo das fibras nervosas do tipo Ia do fuso muscular favorecendo a redução espasmódica, que ocorre na relação de 1.86 m/s por grau Celsius.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA

Foi encontrado na literatura, diversos efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia e são eles:

-         Anestesia

-         Redução da dor

-         Redução do espasmo muscular

-         Estimula o relaxamento

-         Permite mobilização precoce

-         Melhora a amplitude de movimento (ADM)

-         Estimula a rigidez articular

-         Redução do metabolismo

-         Redução da inflamação

-         Estimula a inflamação

-         Redução da circulação

-         Estimula a circulação

-         Redução do edema

-         Quebra do ciclo dor-espasmo-dor

       Conceito de Inflamação

A inflamação é a reação do tecido vivo vascularizado à lesão local. É causada por infecções bacterianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecido necrótico e por reações imunológicas. O papel da inflamação é conter e isolar a lesão, destruir os microrganismos invasores, inativar as toxinas e atingir a cura e o reparo. Entretanto, a inflamação e o reparo são potencialmente nocivos, provocando reações de hipersensibilidade potencialmente fatais, lesão progressiva do órgão e fibrose. 

Sinais Clássicos Da Inflamação Aguda 

·        Calor

·         Vermelhidão (rubor)

·         Edema (tumor)

·         Dor

·         Perda da função

  Efeitos da Inflamação

·        Vasoconstrição inicial transitória das arteríolas;

·        A seguir, vasodilatação, provocando aumento de fluxo responsável pelo calor e pelo rubor;

·        Menor velocidade de circulação, eventualmente devida a permeabilidade vascular aumentada é a causa do edema;

·        Com a menor velocidade, surge marginação dos leucócitos, precedendo os eventos celulares.

   Inflamação Crônica

Inflamação crônica é a inflamação de duração prolongada, na qual a inflamação ativa, a destruição tecidual e as tentativas de cicatrização ocorrem de forma simultânea. 

Essas inflamações podem surgir de várias maneiras tais como:

·        Pode ocorrer após inflamação aguda, devido à persistência do estímulo desencadeador ou devido a alguma interferência no processo normal de cicatrização; 

·        Pode ser resultado de surtos repetidos de inflamação aguda; 

Mais amiúde começa de forma insidiosa como uma resposta indolente de baixa intensidade que não segue a inflamação aguda clássica, em uma das seguintes situações: 

-         Infecção persistente por micróbios intracelulares que são de baixa toxicidade, mas que evocam uma reação imunológica; 

-         Exposição prolongada a substâncias não degradáveis, mas potencialmente tóxicas;

-         Reações imunes, em particular aquelas perpetuadas contra os próprios tecidos do indivíduo;

Os achados histológicos da inflamação crônica incluem:

·       Infiltração por células mononucleares, principalmente macrófagos, linfócitos e plasmócitos; 

·       Destruição tecidual; 

·       Reposição do tecido conjuntivo da lesão por um processo envolvendo proliferação dos vasos sanguíneos e fibrose.

Estudos da Crioterapia na Inflamação

Em um estudo, Ducan e Brooks utilizaram injeções subcutâneas, nas costas de coelhos, de cultura de stafilococus aureus , que são cocos gram-positivos que formam grumos semelhantes a cachos e que provocam lesões cutâneas. Quando essas lesões estão localizadas na pele, ossos ou valvas cardíacas provocam inflamação piogênica. 

-         Algumas feridas não foram tratadas

-         Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 40Cº.

-         Outras feridas foram tratadas com água a uma temperatura de 10Cº

Os resultados obtidos após 24h, a resposta inflamatória era maior nas feridas tratadas com água a 40ºC e as feridas tratadas com água a 10ºC as respostas inflamatórias quase não existiam. 

Após 24h de interrupção do tratamento as lesões tratadas pela crioterapia pareciam com as não tratadas nas primeiras 24h da lesão.

Com esses dados os autores chegaram a uma conclusão que a crioterapia não alterou a resposta inflamatória, e sim, a adiou.

Indicações

- Redução da dor – analgesia;

- Contenção do processo inflamatório e do edema;
- Restrição da área do trauma;
- Redução do espasmo muscular;
- Diminuição do metabolismo celular;

Principais indicações nas lesões ortopédicas:

-  Lesões musculares;
- Entorses articulares;
- Traumas agudos;
- Luxações;

Modalidades e Aplicações:

Existem diversas modalidades terapêuticas na crioterapia como: bolsas frias de gel de sílica ou ativadas quimicamente; pacotes com gelo; banho de imersão; massagem com gelo; Polar Care Cooler; Cryo Cuff e sprays frios. Iremos explicar as mais usadas, mas sua aplicação vai depender da área lesionada e da parte do corpo a ser resfriada. Quanto maior a espessura do tecido adiposo maior tempo para resfriar e nas áreas com a pele mais fina menor tempo. 

Pacote de gelo: 

A principal e mais barata modalidade da crioterapia é a bolsa ou saquinho de gelo. Simples de fazer, utilizando cubos de gelos, de preferência picados dentro de bolsas apropriadas ou somente sacolas plásticas.

Aplicação: recomendada para regiões pequenas do corpo; se forem utilizadas em articulações a dica é tirar o ar do saquinho, para ficar mais moldável. Utilizada na fase aguda da lesão, 24 a 48 horas após a lesão (começo do processo inflamatório) e em lesão como entorses, distensões musculares e traumas agudos.

Tempo: 15 a 20 minutos de aplicação contínua. 

      No processo inflamatório existe um protocolo para aperfeiçoar a aplicação do gelo, principalmente na diminuição do edema, que é a elevação com compressão da região lesionada. Normalmente recomendamos ficar deitado na hora da aplicação e colocar o membro lesionado para cima, pelo menos 20cm acima do coração, com a compressão do gelo, utilizando, por exemplo, uma faixa ou atadura.

Cuidado: Esse tempo de 15 a 20 min é o período mínimo necessário para ocorrer o resfriamento e proporcionar efeitos terapêuticos.  Deixar passar esse tempo, ou seja, mais que 20, 25 minutos levará há efeitos prejudiciais no tecido, como queimaduras ou dores exacerbadas.

Banho de Imersão:

 A imersão utiliza o gelo com água num recipiente.

Aplicação: Utilizada normalmente para extremidade do corpo onde o pacote de gelo não se molda adequadamente ou para ter um resfriamento de grandes regiões do corpo. Na imersão não conseguiremos realizar a elevação, mas teremos pressão da água proporcionando a compressão na região da lesão. 

Tempo: 10 a 15 minutos de aplicação contínua.

Cuidado: Por estar numa temperatura mais baixa o resfriamento é mais rápido, por isso o tempo de aplicação é mais curto.

Spray:

Existem diversos Sprays no mercado com uma grande variedade de componentes químicos como: cloreto de etil, fluorometano, álcool isopropílico, mentol, cânfora etc. 

Aplicação: para traumas ou lesões superficiais. Atua principalmente no alívio da dor.

- Vaporize em uma toalha por 2 a 3 segundos e aplique com leve compressão a toalha no local lesionado;
- Se for aplicar direto na pele, vaporize a pelo menos 30 cm de distância da pele por 2 a 3 segundos.

Cuidado: Leia sempre as recomendações do fabricante antes de aplicar o Spray. Por ter um resfriamento muito rápido o risco de queimadura é mais alto, nunca aplique nos olhos e tenha muito cuidado com aplicações em crianças.

• Contra-indicações

Iremos citar algumas contra-indicações e cuidados na hora de aplicação do gelo. Vale sempre ressaltar que qualquer doença ou lesão a ser tratada com a crioterapia deve antes ser indicada por um profissional habilitado como o Fisioterapeuta.

- Hipersensibilidade ao frio;
- Distúrbios vasoespásticos:

• Fenômeno de Reynaud
• Distrofia Simpático-Reflexa;
• Gota;

Cuidados:

- Doenças periféricas vasculares e neurológicas;
- Crianças;
- Regiões onde a pele é mais sensível ou fina;
- Regiões onde passam vasos sanguíneos e nervos como atrás do joelho (fossa poplítea);

Bom estudo!!!