MOBILIZAÇÃO DO DOENTE CRÍTICO

INTRODUÇÃO

A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo a duração da favoráveis para pacientes críticos.

 Antigamente acreditavam que o repouso no leito era o melhor local para um doente crítico ficar, porém, atualmente esse conceito foi extinto,  sabe-se que, a imobilidade durante muito tempo pode influenciar doenças críticas causando diversas complicações como úlceras de pressão, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose , pneumonia, atelectasias, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética, e afetar os barorreceptores que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia, que acarretam várias alterações sistêmicas .

Vários estudos abordam sobre a aplicação da fisioterapia moto­ra precoce em pacientes com diagnósticos variados, mostrando que estes indivíduos saíram mais cedo da cama, deambularam em menos dias e tiveram um menor tem­po de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. Além disso, os pacientes que receberam fisioterapia motora precoce apresentaram um menor tempo de ventilação.

É de grande valia exercícios que treinem a funcionalidade do paciente, como condutas podemos instituir exercício ativo ou ativo assistido de ponte, exercícios para fortalecimento de abdominais anteriores e laterais, treino de sentar e levantar a depender da clínica, e durante o atendimento impulsionar ao paciente a sua independência em relação as suas atividades pessoais. Portanto o exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades .

A movimentação permite que o fisioterapeuta, como nos programas de reabilitação descritos anteriormente, promova a mobilização controlada de cada articulação, o que torna possível a adequação de sua intensidade conforme o limiar da dor do paciente.

Assim, em virtude do desenvolvimento da fraqueza neuromuscular em pacientes críticos e suas repercussões na qualidade de vida durante e após a sua permanência na UTI, as ações de cuidados intensivos são direcionadas para uma reorientação no manejo desses pacientes, priorizando a redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da capacidade funcional.

   AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR NA MOBILIZAÇÃO PRECOCE

            Pacientes na UTI estão expostos à imobilização prolongada, o que gera perda de massa muscular.  Redução de tecido contrátil, por sua vez, tem forte associação com o comprometimento da capacidade de produção de força. O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em movimento, sendo que são necessários 7 dias de repouso para reduzir a força muscular em 30%, levando à perda adicional de 20% da força restante a cada semana.

            Em média, 46% dos pacientes internados na UTI, que foram expostos a fatores de risco para fraqueza muscular, desenvolvem tal complicação. Nos casos de sepse, essa taxa de incidência pode variar de 70% a 100%.

Diversas intervenções com mobilização progressiva tem sido recomendadas como abordagem para minimizar a fraqueza muscular após um quadro crítico. A mobilização é uma forma de preservar a força e a massa muscular, melhorando o fluxo sanguíneo, estimulando a produção de citocinas anti-inflamatórias e aumentando a atividade da insulina e captação de glicose no músculo.

Um dos recursos que vem apresentando grande utilidade em hospitais é o cicloergômetro, que é um aparelho  estacionário que promove rotações cíclicas em membros inferiores e/ou superiores e pode ser utilizado para realizar exercícios passivos , ativos e resistidos. Esse recurso mostra-se vantajoso para pacientes sedados, imobilizados, com doença crítica severa no qual mesmo o movimento passivo pode desempenhar um papel na preservação da musculatura. Apesar dos seus benefícios, a avaliação rigorosa e o usos do cicloergômetro como terapia de reabilitação para pacientes internados têm sido limitados.

É também utilizado um escore para a avaliação da força muscular periférica, consiste em seis movimentos avaliados bilateralmente, com grau de força muscular para cada movimento, entre 0 (paralisia total) e 5(força muscular normal), sendo que a pontuação total varia de 0 a 60 (Força muscular normal). Para os pacientes cooperativos, o escore demonstra-se bastante reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção neuromuscular no paciente crítico.

É o mais conhecido e utilizado sistema de classificação de força muscular em todo o mundo, contudo a dinamometria também vem ganhando espaço no ambiente da terapia intensiva com o objetivo de avaliar a força de contração voluntária máxima à beira do leito.

O reconhecimento e o diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na UTI podem ser difíceis em pacientes sob ventilação mecânica quando estes estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de avaliação. A fraqueza muscular apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura  esquelética periférica e respiratória, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensorial. No entanto, distinguir fraqueza muscular verdadeira de falta de motivação ou incapacidade de completar uma tarefa é um desafio, e o uso de testes de força muscular nos primeiros estágios da doença crítica torna-se limitado.  Métodos volitivos para mensuração da força muscular, enquanto clinicamente atraentes, estão restritos a pacientes alertas, acordados e com cognitivo preservado para serem capazes de produzir esforços máximos .

Mais recentemente, o ultrassom vem demonstrando grande utilidade clínica para avaliar a mudança na arquitetura dos músculos esqueléticos periféricos durante a doença crítica, no entanto a técnica ainda necessita de padronização de protocolos no ambiente da terapia intensiva. A atenção recente tem indicio sobre a utilidade do ultrassom para acompanhar a trajetória de perda de massa muscular em pacientes criticamente enfermos. A estratificação de risco dos pacientes com perda de massa muscular periférica é vital para otimizar o manejo clínico, incluindo a implementação da cinesioterapia, reabilitação e outras intervenções terapêuticas.

Os princípios da técnica do ultrassom neuromuscular foram descritos anteriormente, com diferenças ultrassonográficas evidentes entre músculo esquelético saudável e doente e um número de características da arquitetura do músculo esquelético periférico incluindo a área de secção transversa, o ângulo de penação, a espessura muscular e a ecogenicidade. Além disso, o ultrassom tem vantagens pragmáticas e clínicas: é amplamente disponível nas UTIs, portátil, simples e rápido de executar. Também é independente de esforço, livre de radiação ionizante, pode ser realizado à beira do leito e, com treinamento, pode ser implementado por profissionais não especializados.

BENEFÍCIOS:

A realização de mobilização precoce em pacientes graves na UTI resulta em:

1. melhora da força muscular.

2. melhora a funcionalidade.

3. melhora a qualidade de vida.

4. reduz dias em delirium.

5. reduz tempo de internação em UTI e hospitalar.

6. reduz tempo de ventilação mecânica.

7. reduz custos hospitalares.

Estratégia

O protocolo de Mobilização Precoce em pacientes críticos sob assistência ventilaria mecânica incluem alongamento passivo; mobilização passiva; posicionamento articular; exercício ativo-assistido; transferência de deitado para sentado; exercício ativo-assistido; cicloergometria para membros inferiores; transferência de sentado para cadeira; postura ortostática; e exercício contra-resistido. Como resultado verificaram ganho na força muscular apenas no grupo da mobilização, o que permitiu afirmar que quando aplicada de forma precoce e sistematizada a mobilização na UTI é viável e segura, já que reduz os efeitos da imobilidade, auxilia a manutenção da capacidade funcional e inibe a perda das fibras musculares.

Foi estabelecida uma hierarquia de práticas de mobilização na UTI, respeitando a intensidade do exercício, a saber: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. No que diz respeito ao tipo de atividade, encontraram na literatura atividades que variavam de movimentos passivos, movimentos ativo-assitidos e ativo-livres, atividade de equilíbrio, transferência de deitado para sentado, sentar na beira do leito, inclinação com e sem apoio, ficar em pé, transferência para cadeira e deambulação. 

A quantidade de mobilizações realizadas ficou entre 69 a 1449, evidenciando a diversidade e complexidade desta proposta de tratamento. No que tange aos critérios para mobilização, observaram os antecedentes médicos, a reserva cardiovascular e respiratória, os fatores hematológicos, a temperatura corporal, o peso, a aparência do paciente, o nível de consciência, a resposta do paciente ao estímulo verbal, a FiO2 menor ou igual a 0,6 e PEEP menor ou igual a 10 cm H2O, a ausência de hipotensão ortostática e uso excessivo de catecolaminas, a SpP2 maior que 88%, a frequência respiratória entre 5 e 40 incursões por minuto (ipm), a frequência cardíaca entre 40 e 130 batimentos por minuto (bpm), e a PAS menor que 200 mmHg, além de estudos que destacaram a avaliação médica e a avaliação da capacidade motora. 

Quanto aos critérios e mecanismos de segurança da mobilização precoce, França et. al. (2012) recomendam uma monitorização permanente do paciente crítico, avaliando as variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial), respiratórias (padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente com o ventilador quando em VM, saturação periférica de oxigênio e freqüência respiratória) e o nível de consciência. Dentre as intervenções necessárias na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) destaca-se o posicionamento, mobilizações passivas, ativas e resistidas, rolar no leito, terapia cinética, posição ortostática e treino de marcha. Atenta-se ainda para a avaliação das condições de segurança, a saber: a reserva cardiovascular e respiratória, com monitorização de frequência cardíaca, pressão arterial, PaO2/FiO2, SpO2 e PaCO2.