REABILITAÇÃO PULMONAR

Reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas que sejam sintomáticos e frequentemente tenham diminuição das atividades da vida diária.

A reabilitação pulmonar, integrada ao tratamento individualizado do paciente, é delineada para reduzir sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar a participação e reduzir os custos por meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença.

Esta definição foca três pontos importantes:

Multiprofissional : Reabilitação pulmonar necessariamente utiliza a experiência e capacidade de vários profissionais

 Individual: O programa deve avaliar as necessidades individuais do paciente e delinear um programa para ele, especificamente

Atenção à função física e social : O programa deve focar os problemas psicológicos, emocionais e sociais assim como a limitação física e ajudar a otimizar a terapia médica para melhorar a função pulmonar e a tolerância ao exercício.

COMPONENTES DO PROGRAMA

A composição do grupo profissional para gerir e executar um programa de reabilitação pulmonar deve variar segundo sua capacidade de manutenção financeira. Um grupo ideal deve incluir Médico, Pneumologista, Fisioterapeuta, Psicólogo, Enfermeiro, Nutricionista, Assistente social e Terapeuta ocupacional.

A composição da equipe multidisciplinar do Programa de Reabilitação Pulmonar varia de acordo com a população de pacientes, o orçamento do programa, a disponibilidade de recursos e profissionais.

No entanto, programas de reabilitação podem apresentar resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.

INDICAÇÕES

Tem indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estado da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença.

Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude dos médicos e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases mais precoces da doença.

Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente, para que fique consciente de sua limitação física, independente do estado da doença. Costumamos reforçar a ideia da prescrição precoce de exercício para o paciente com doença respiratória crônica lembrando o fato de que mesmo as pessoas saudáveis devem fazer exercícios.

BENEFÍCIOS

A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. Ganhos em programa de reabilitação ocorrem independente da idade, gênero ou função pulmonar.

1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios(sensação de falta de ar);

2. aumentar a capacidade física;

3. melhorar a qualidade de vida;

4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;

5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;

6. prolongar a vida;

PATOLOGIAS

DPOC

O paciente com DPOC apresenta limitação ventilatória, ao contrário dos cardiopatas que apresentam limitação cardíaca. O treinamento adequado é com uma carga que mantenha o indivíduo próximo do seu limiar anaeróbio.

Pela limitação ventilatória que os pacientes com DPOC apresentam, o limiar anaeróbio é mais próximo do exercício máximo, ao contrário dos indivíduos normais em que o limiar anaeróbio é em torno de 50-60% do seu máximo. Daí a indicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC.

ASMA

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por episódios de broncoespasmo e hiperresponsividade das vias aéreas.

Em muitos asmáticos o exercício pode provocar broncoespasmo, portanto os programas de reabilitação pulmonar devem incorporar estratégias para tratar e evitar a broncoconstricção induzida por exercício.

Os objetivos da reabilitação pulmonar no manejo da asma incluem a minimização dos sintomas e das exacerbações e a preservação do condicionamento físico. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de atividade física, exercícios e de educação do paciente e de sua família.

FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária e progressiva associada com a deterioração da função pulmonar e disfunção pancreática . As consequências dessa doença incluem infecções reincidentes do trato respiratório, com bronquiectasias difusas; obstrução grave ao fluxo de ar e hiperinsuflação .

A FC conduz à grande morbidade, com sintomas de tosse, produção de escarro, dispnéia, intolerância a exercícios, alterações funcionais e alteração da qualidade de vida .

O treinamento com exercícios, para pacientes com a doença, induz a melhora do condicionamento aeróbio e resistência, aumento da força, diminuição da dispnéia para esforços submáximos e melhora da qualidade de vida .

DOENÇA INTERSTICIAL

As doenças pulmonares intersticiais crônicas (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças, caracterizado por graus variáveis de inflamação e/ou fibrose no interstício e/ou compartimentos alveolares do parênquima pulmonar. Como exemplos de doenças intersticiais temos a fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, silicose, entre outras.

Os sintomas comuns à maioria das formas de DPI incluem dispneia  gradual progressiva aos esforços e tosse seca, com intolerância progressiva a exercícios.

O treinamento supervisionado de exercícios pode ser útil para manter ou melhorar o condicionamento e possivelmente auxiliar na recuperação de pacientes com miopatia induzida por corticoides.

DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Estes pacientes podem necessitar de equipamentos de assistência ventilatória.

HIPERTENSÃO PULMONAR

A prescrição de exercício não é mais contra-indicada, como no passado recente. Atividades que elevam muito a pressão intratorácica devem ser evitadas, pois podem levar a síncopes.

PROBLEMAS CARDÍACOS/ORTOPÉDICOS VS REABILITAÇÃO PULMONAR

Pacientes com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que são incapazes de realizar exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com doenças cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um parecer sobre as limitações específicas do paciente, para que o programa possa ser adequado a ele.

TABAGISTAS vs REABILITAÇÃO PULMONAR

Com relação à pacientes tabagistas o programa de reabilitação pulmonar, não há evidências que o ganho físico dos fumantes seja diferente dos não fumantes, havendo, ao contrário, dados que indicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante aos de ex-fumantes. Os grupos que se opõem à inclusão de fumantes argumentam que o deixar de fumar faz parte da terapia global do paciente e que reflete o seu interesse no tratamento e no programa.

OXIGÊNIO NA REABILITAÇÃO PULMONAR

Suplementação de oxigênio durante reabilitação pulmonar, independente se dessaturação ocorre ou não durante o exercício, frequentemente permite um treinamento com maior intensidade e reduz os sintomas. Contudo, ainda não existem evidências que esta suplementação de oxigênio traz melhora nos desfechos clínicos.

Em termos práticos, oxigênio deve ser suplementado a todos os pacientes com um fluxo que permita uma saturação acima de 92%.

EQUIPAMENTOS

Em uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em grupo.

As atividades físicas podem ser realizadas em esteiras e/ou bicicletas ergométricas, ou cicloergômetros para membros superiores. Ainda deveria haver no centro de reabilitação monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia.

É necessário um espaço que permita a realização de teste da caminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em programas de reabilitação pulmonar.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA  

A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a doença.

Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do programa de recondicionamento.

TESTE DE CAMINHADA    

O Teste da Caminhada de Seis Minutos (TC6M) é um teste de esforço submáximo que se assemelha às atividades diárias do paciente e permite uma avaliação objetiva da sua condição física.

Desta forma, a avaliação da capacidade funcional é necessária para que se prescreva exercícios para pacientes cardiopatas de forma adequada e também para avaliar a eficácia da terapêutica utilizada. Isso pode ser conseguido com a aplicação de testes de esforço não-invasivo, uma vez que este reflete a análise de aspectos metabólicos do miocárdio e o grau de resposta isquêmica ao esforço a que está sendo submetido.

O teste da caminhada de 6 minutos deve ser realizado duas vezes, com pelo menos 30 minutos de intervalo, para se tomar o valor mais alto, em um corredor plano, com incentivo a cada minuto, sem acompanhamento do técnico. O teste da caminhada é considerado um teste sub-máximo. 

SHUTTLE  WALKING TEST- SWT

Trata-se de um teste simples, incremental, com velocidade controlada por sinais sonoros o qual tem como finalidade avaliar o desempenho do indivíduo levando em consideração os sintomas limitantes.

O SWT foi criado como um instrumento de avaliação para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), porém, tem sido utilizado também em outras condições de saúde.

Para realização do SWT utiliza-se uma pista de 10 metros, demarcada por dois cones, com distância de nove metros entre eles e meio metro além de cada cone para o retorno o indivíduo é instruído a caminhar de um cone ao outro, de acordo com o ritmo determinado pelos sinais sonoros, até a fadiga ou presença de sintoma limitante. Um dos critérios de interrupção do teste é a incapacidade de manter o ritmo de deslocamento, ou seja, quando o indivíduo não alcança o cone subsequente, por duas vezes consecutivas, dentro do tempo estabelecido pelos sinais sonoros

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Os seguintes equipamentos são utilizados para aplicação do SWT: cronômetro, cones para demarcação da pista, aparelho de som e CD contendo a gravação do SWT, esfigmomanômetro e estetoscópio, cardiofrequencímetro, oxímetro de pulso e escala de percepção subjetiva de esforço.

  

ESCALA DE BORG

A percepção subjetiva de esforço se baseia na escala de Borg, que é formada por uma  numeração que vai de 6 a 20.  O número 6 equivale a uma freqüência cardíaca que geralmente fica em torno de  60 bpm, que é considerado um valor médio de repouso.

O indivíduo utiliza a escala para apontar sua própria percepção de esforço. A escala não invalida os outros métodos conhecidos sendo mais um para somar à segurança da prática da atividade física.

QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA

A qualidade de vida relacionada à saúde refere-se à visão subjetiva do paciente sobre seu estado de saúde, porém esta medida pode contrastar com avaliações fisiológicas, como espirometria, ou a interpretação clinica relativa ao bem estar  do paciente e sua capacidade funcional.

A qualidade de vida pode ser avaliada de forma quantitativa e qualitativa. A avaliação qualitativa consiste em uma entrevista com o paciente a fim de obter informações sobre o impacto da doença em sua vida. Através deste método pode-se identificar aspectos únicos e individuais dos benefícios de uma intervenção.

       Essa avaliação é feita através de questionários. A aplicação destes questionários pode estender o campo de informações e prover uma avaliação mais completa sobre os benefícios da Reabilitação Pulmonar. Existem dois tipos de questionários de qualidade de vida, os genéricos e os específicos.

        Os genéricos podem ser aplicados a qualquer doença e permitem que os impactos sobre enfermidades diferentes possam ser comparados. Talvez o questionário genérico mais utilizado seja o SF-36, Short Form 36, que inclui 36 perguntas divididas em 8 domínios.

    Os questionários específicos estão relacionados a uma doença específica, como, por exemplo, questionário do Saint George Hospital, que pode ser utilizado para DPOC, asma ou bronquiectasia. Há questionários específicos para qualquer doença, incluindo doenças reumatológicas, câncer ou doença vascular, por exemplo.

TESTE INCREMENTAL MMSS:

Verifica o peso máximo que o indivíduo consegue levantar com o braço dominante. O treino será com 50% da carga máxima obtida, realizado com movimentos em diagonais para o maior número de músculos possíveis

O paciente realizará um máximo esforço com incremento de carga e é limitado por sintomas. Neste teste são monitorizadas a frequência cardíaca FC, pressão arterial PA, frequência respiratória FR, saturação de oxigênio SatO2 e Escala de Borg.

TIPOS DE TREINAMENTO

As modalidades de treinamento comumente utilizadas são:

• Treinamento de endurance:  Envolve grande massa muscular e os exercícios são

aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo.

• Treinamento intervalado:  Envolve a prescrição intervalada de exercícios com carga alta e baixa.

• Treinamento de força:  Consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo

número de repetições.

TIPOS DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

O exercício físico proporciona a avaliação funcional do organismo em condições de sobrecarga metabólica. Portanto, vão ocorrer ajustes metabólicos, termorregulador, endócrino, celulares, cardiovascular e pulmonar adequados ao esforço (aumento do O2 e do CO2) que são fundamentais para manutenção do equilíbrio ácido básico e das pressões parciais de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial (PaO2 e PaCO2), a níveis similares ao do repouso.

O paciente deve ser submetido a um teste cardiorrespiratório de esforço, que irá fornecer ao terapeuta os dados necessários para a prescrição segura e adequada de exercícios, visando oferecer ao paciente os benefícios do treinamento aeróbio. Há muitas maneiras de proceder à avaliação da capacidade física para pacientes pneumopatas.

Os testes em bicicleta ergométrica e em esteira rolante permitem maior controle sobre as variáveis de intensidade e maior precisão para prescrever o exercício, além de eliminar a preocupação com grandes áreas físicas como as que são necessárias nos testes de caminhada.

A bicicleta ergométrica é mais barata do que a esteira, entretanto a última pode ser eleita se levarmos em conta que o ato de caminhar é mais funcional, proporcionando, possivelmente, melhorias mais diretas e efetivas sobre a qualidade de vida desses pacientes.