REABILITAÇÃO PULMONAR

Reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas que sejam sintomáticos e frequentemente tenham diminuição das atividades da vida diária.

A reabilitação pulmonar, integrada ao tratamento individualizado do paciente, é delineada para reduzir sintomas, otimizar a capacidade funcional, aumentar a participação e reduzir os custos por meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença.

Esta definição foca três pontos importantes:

Multiprofissional : Reabilitação pulmonar necessariamente utiliza a experiência e capacidade de vários profissionais

 Individual: O programa deve avaliar as necessidades individuais do paciente e delinear um programa para ele, especificamente

Atenção à função física e social : O programa deve focar os problemas psicológicos, emocionais e sociais assim como a limitação física e ajudar a otimizar a terapia médica para melhorar a função pulmonar e a tolerância ao exercício.

COMPONENTES DO PROGRAMA

A composição do grupo profissional para gerir e executar um programa de reabilitação pulmonar deve variar segundo sua capacidade de manutenção financeira. Um grupo ideal deve incluir Médico, Pneumologista, Fisioterapeuta, Psicólogo, Enfermeiro, Nutricionista, Assistente social e Terapeuta ocupacional.

A composição da equipe multidisciplinar do Programa de Reabilitação Pulmonar varia de acordo com a população de pacientes, o orçamento do programa, a disponibilidade de recursos e profissionais.

No entanto, programas de reabilitação podem apresentar resultados adequados mesmo com um número menor de profissionais, desde que estes sejam capazes de substituir as especialidades que estejam faltando. Não há um número mínimo para a constituição da equipe, mas no caso de dificuldade de se montar a equipe ideal, ela poderia ter médico, fisioterapeuta e psicólogo.

INDICAÇÕES

Tem indicação de fazer reabilitação pulmonar todos os pacientes que têm qualquer limitação física por uma doença respiratória. Assim, pacientes em qualquer estado da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença.

Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude dos médicos e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases mais precoces da doença.

Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente, para que fique consciente de sua limitação física, independente do estado da doença. Costumamos reforçar a ideia da prescrição precoce de exercício para o paciente com doença respiratória crônica lembrando o fato de que mesmo as pessoas saudáveis devem fazer exercícios.

BENEFÍCIOS

A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício e restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. Ganhos em programa de reabilitação ocorrem independente da idade, gênero ou função pulmonar.

1. diminuir e controlar os sintomas respiratórios(sensação de falta de ar);

2. aumentar a capacidade física;

3. melhorar a qualidade de vida;

4. reduzir o impacto psicológico da limitação física;

5. diminuir o número de exacerbações relacionadas à doença;

6. prolongar a vida;

PATOLOGIAS

DPOC

O paciente com DPOC apresenta limitação ventilatória, ao contrário dos cardiopatas que apresentam limitação cardíaca. O treinamento adequado é com uma carga que mantenha o indivíduo próximo do seu limiar anaeróbio.

Pela limitação ventilatória que os pacientes com DPOC apresentam, o limiar anaeróbio é mais próximo do exercício máximo, ao contrário dos indivíduos normais em que o limiar anaeróbio é em torno de 50-60% do seu máximo. Daí a indicação de uma carga alta para o treinamento dos pacientes com DPOC.

ASMA

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por episódios de broncoespasmo e hiperresponsividade das vias aéreas.

Em muitos asmáticos o exercício pode provocar broncoespasmo, portanto os programas de reabilitação pulmonar devem incorporar estratégias para tratar e evitar a broncoconstricção induzida por exercício.

Os objetivos da reabilitação pulmonar no manejo da asma incluem a minimização dos sintomas e das exacerbações e a preservação do condicionamento físico. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de atividade física, exercícios e de educação do paciente e de sua família.

FIBROSE CÍSTICA

A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária e progressiva associada com a deterioração da função pulmonar e disfunção pancreática . As consequências dessa doença incluem infecções reincidentes do trato respiratório, com bronquiectasias difusas; obstrução grave ao fluxo de ar e hiperinsuflação .

A FC conduz à grande morbidade, com sintomas de tosse, produção de escarro, dispnéia, intolerância a exercícios, alterações funcionais e alteração da qualidade de vida .

O treinamento com exercícios, para pacientes com a doença, induz a melhora do condicionamento aeróbio e resistência, aumento da força, diminuição da dispnéia para esforços submáximos e melhora da qualidade de vida .

DOENÇA INTERSTICIAL

As doenças pulmonares intersticiais crônicas (DPI) são um grupo heterogêneo de doenças, caracterizado por graus variáveis de inflamação e/ou fibrose no interstício e/ou compartimentos alveolares do parênquima pulmonar. Como exemplos de doenças intersticiais temos a fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, silicose, entre outras.

Os sintomas comuns à maioria das formas de DPI incluem dispneia  gradual progressiva aos esforços e tosse seca, com intolerância progressiva a exercícios.

O treinamento supervisionado de exercícios pode ser útil para manter ou melhorar o condicionamento e possivelmente auxiliar na recuperação de pacientes com miopatia induzida por corticoides.

DOENÇAS NEUROMUSCULARES

Estes pacientes podem necessitar de equipamentos de assistência ventilatória.

HIPERTENSÃO PULMONAR

A prescrição de exercício não é mais contra-indicada, como no passado recente. Atividades que elevam muito a pressão intratorácica devem ser evitadas, pois podem levar a síncopes.

PROBLEMAS CARDÍACOS/ORTOPÉDICOS VS REABILITAÇÃO PULMONAR

Pacientes com problemas locomotores, distúrbios cognitivos significativos ou doença cardíaca (angina instável e/ou estenose aórtica) e que são incapazes de realizar exercícios com segurança podem participar das outras atividades do programa, como intervenção educativa, orientação nutricional e apoio psicossocial. No caso de pacientes com doenças cardíacas, é recomendável ter a assessoria de um cardiologista, o qual poderá emitir um parecer sobre as limitações específicas do paciente, para que o programa possa ser adequado a ele.

TABAGISTAS vs REABILITAÇÃO PULMONAR

Com relação à pacientes tabagistas o programa de reabilitação pulmonar, não há evidências que o ganho físico dos fumantes seja diferente dos não fumantes, havendo, ao contrário, dados que indicam que fumantes ativos têm desempenho semelhante aos de ex-fumantes. Os grupos que se opõem à inclusão de fumantes argumentam que o deixar de fumar faz parte da terapia global do paciente e que reflete o seu interesse no tratamento e no programa.

OXIGÊNIO NA REABILITAÇÃO PULMONAR

Suplementação de oxigênio durante reabilitação pulmonar, independente se dessaturação ocorre ou não durante o exercício, frequentemente permite um treinamento com maior intensidade e reduz os sintomas. Contudo, ainda não existem evidências que esta suplementação de oxigênio traz melhora nos desfechos clínicos.

Em termos práticos, oxigênio deve ser suplementado a todos os pacientes com um fluxo que permita uma saturação acima de 92%.

EQUIPAMENTOS

Em uma relação mínima de equipamentos, deve constar fonte portátil de oxigênio, oxímetro de pulso, cronômetros, jogos de halteres, além de uma sala que comporte atividades físicas em grupo.

As atividades físicas podem ser realizadas em esteiras e/ou bicicletas ergométricas, ou cicloergômetros para membros superiores. Ainda deveria haver no centro de reabilitação monitores cardíacos (para uso exclusivo em testes máximos e não para treinamento), espirômetro e aparelhos para a realização de fisioterapia.

É necessário um espaço que permita a realização de teste da caminhada. É recomendável que equipamento para ressuscitação cardiorrespiratória esteja disponível e que a equipe esteja treinada para os procedimentos padrão de manutenção avançada de vida, apesar da raridade destes eventos em pacientes em programas de reabilitação pulmonar.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA  

A avaliação inicial de um paciente deve compreender testes físicos e a aplicação de questionários referentes a qualidade de vida, depressão, ansiedade e conhecimentos sobre a doença.

Este conjunto de dados tem por finalidade avaliar o grau de interferência do estado emocional e físico sobre a capacidade física do paciente e permite auxiliar o planejamento do programa de recondicionamento.

TESTE DE CAMINHADA    

O Teste da Caminhada de Seis Minutos (TC6M) é um teste de esforço submáximo que se assemelha às atividades diárias do paciente e permite uma avaliação objetiva da sua condição física.

Desta forma, a avaliação da capacidade funcional é necessária para que se prescreva exercícios para pacientes cardiopatas de forma adequada e também para avaliar a eficácia da terapêutica utilizada. Isso pode ser conseguido com a aplicação de testes de esforço não-invasivo, uma vez que este reflete a análise de aspectos metabólicos do miocárdio e o grau de resposta isquêmica ao esforço a que está sendo submetido.

O teste da caminhada de 6 minutos deve ser realizado duas vezes, com pelo menos 30 minutos de intervalo, para se tomar o valor mais alto, em um corredor plano, com incentivo a cada minuto, sem acompanhamento do técnico. O teste da caminhada é considerado um teste sub-máximo. 

SHUTTLE  WALKING TEST- SWT

Trata-se de um teste simples, incremental, com velocidade controlada por sinais sonoros o qual tem como finalidade avaliar o desempenho do indivíduo levando em consideração os sintomas limitantes.

O SWT foi criado como um instrumento de avaliação para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), porém, tem sido utilizado também em outras condições de saúde.

Para realização do SWT utiliza-se uma pista de 10 metros, demarcada por dois cones, com distância de nove metros entre eles e meio metro além de cada cone para o retorno o indivíduo é instruído a caminhar de um cone ao outro, de acordo com o ritmo determinado pelos sinais sonoros, até a fadiga ou presença de sintoma limitante. Um dos critérios de interrupção do teste é a incapacidade de manter o ritmo de deslocamento, ou seja, quando o indivíduo não alcança o cone subsequente, por duas vezes consecutivas, dentro do tempo estabelecido pelos sinais sonoros

.

Os seguintes equipamentos são utilizados para aplicação do SWT: cronômetro, cones para demarcação da pista, aparelho de som e CD contendo a gravação do SWT, esfigmomanômetro e estetoscópio, cardiofrequencímetro, oxímetro de pulso e escala de percepção subjetiva de esforço.

  

ESCALA DE BORG

A percepção subjetiva de esforço se baseia na escala de Borg, que é formada por uma  numeração que vai de 6 a 20.  O número 6 equivale a uma freqüência cardíaca que geralmente fica em torno de  60 bpm, que é considerado um valor médio de repouso.

O indivíduo utiliza a escala para apontar sua própria percepção de esforço. A escala não invalida os outros métodos conhecidos sendo mais um para somar à segurança da prática da atividade física.

QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA

A qualidade de vida relacionada à saúde refere-se à visão subjetiva do paciente sobre seu estado de saúde, porém esta medida pode contrastar com avaliações fisiológicas, como espirometria, ou a interpretação clinica relativa ao bem estar  do paciente e sua capacidade funcional.

A qualidade de vida pode ser avaliada de forma quantitativa e qualitativa. A avaliação qualitativa consiste em uma entrevista com o paciente a fim de obter informações sobre o impacto da doença em sua vida. Através deste método pode-se identificar aspectos únicos e individuais dos benefícios de uma intervenção.

       Essa avaliação é feita através de questionários. A aplicação destes questionários pode estender o campo de informações e prover uma avaliação mais completa sobre os benefícios da Reabilitação Pulmonar. Existem dois tipos de questionários de qualidade de vida, os genéricos e os específicos.

        Os genéricos podem ser aplicados a qualquer doença e permitem que os impactos sobre enfermidades diferentes possam ser comparados. Talvez o questionário genérico mais utilizado seja o SF-36, Short Form 36, que inclui 36 perguntas divididas em 8 domínios.

    Os questionários específicos estão relacionados a uma doença específica, como, por exemplo, questionário do Saint George Hospital, que pode ser utilizado para DPOC, asma ou bronquiectasia. Há questionários específicos para qualquer doença, incluindo doenças reumatológicas, câncer ou doença vascular, por exemplo.

TESTE INCREMENTAL MMSS:

Verifica o peso máximo que o indivíduo consegue levantar com o braço dominante. O treino será com 50% da carga máxima obtida, realizado com movimentos em diagonais para o maior número de músculos possíveis

O paciente realizará um máximo esforço com incremento de carga e é limitado por sintomas. Neste teste são monitorizadas a frequência cardíaca FC, pressão arterial PA, frequência respiratória FR, saturação de oxigênio SatO2 e Escala de Borg.

TIPOS DE TREINAMENTO

As modalidades de treinamento comumente utilizadas são:

• Treinamento de endurance:  Envolve grande massa muscular e os exercícios são

aplicados em moderada intensidade, por um período relativamente longo.

• Treinamento intervalado:  Envolve a prescrição intervalada de exercícios com carga alta e baixa.

• Treinamento de força:  Consiste na realização de exercício de alta intensidade e baixo

número de repetições.

TIPOS DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

O exercício físico proporciona a avaliação funcional do organismo em condições de sobrecarga metabólica. Portanto, vão ocorrer ajustes metabólicos, termorregulador, endócrino, celulares, cardiovascular e pulmonar adequados ao esforço (aumento do O2 e do CO2) que são fundamentais para manutenção do equilíbrio ácido básico e das pressões parciais de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial (PaO2 e PaCO2), a níveis similares ao do repouso.

O paciente deve ser submetido a um teste cardiorrespiratório de esforço, que irá fornecer ao terapeuta os dados necessários para a prescrição segura e adequada de exercícios, visando oferecer ao paciente os benefícios do treinamento aeróbio. Há muitas maneiras de proceder à avaliação da capacidade física para pacientes pneumopatas.

Os testes em bicicleta ergométrica e em esteira rolante permitem maior controle sobre as variáveis de intensidade e maior precisão para prescrever o exercício, além de eliminar a preocupação com grandes áreas físicas como as que são necessárias nos testes de caminhada.

A bicicleta ergométrica é mais barata do que a esteira, entretanto a última pode ser eleita se levarmos em conta que o ato de caminhar é mais funcional, proporcionando, possivelmente, melhorias mais diretas e efetivas sobre a qualidade de vida desses pacientes.

MOBILIZAÇÃO DO DOENTE CRÍTICO

INTRODUÇÃO

A mobilização precoce é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo a incidência de complicações pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo a duração da favoráveis para pacientes críticos.

 Antigamente acreditavam que o repouso no leito era o melhor local para um doente crítico ficar, porém, atualmente esse conceito foi extinto,  sabe-se que, a imobilidade durante muito tempo pode influenciar doenças críticas causando diversas complicações como úlceras de pressão, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose , pneumonia, atelectasias, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética, e afetar os barorreceptores que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia, que acarretam várias alterações sistêmicas .

Vários estudos abordam sobre a aplicação da fisioterapia moto­ra precoce em pacientes com diagnósticos variados, mostrando que estes indivíduos saíram mais cedo da cama, deambularam em menos dias e tiveram um menor tem­po de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. Além disso, os pacientes que receberam fisioterapia motora precoce apresentaram um menor tempo de ventilação.

É de grande valia exercícios que treinem a funcionalidade do paciente, como condutas podemos instituir exercício ativo ou ativo assistido de ponte, exercícios para fortalecimento de abdominais anteriores e laterais, treino de sentar e levantar a depender da clínica, e durante o atendimento impulsionar ao paciente a sua independência em relação as suas atividades pessoais. Portanto o exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades .

A movimentação permite que o fisioterapeuta, como nos programas de reabilitação descritos anteriormente, promova a mobilização controlada de cada articulação, o que torna possível a adequação de sua intensidade conforme o limiar da dor do paciente.

Assim, em virtude do desenvolvimento da fraqueza neuromuscular em pacientes críticos e suas repercussões na qualidade de vida durante e após a sua permanência na UTI, as ações de cuidados intensivos são direcionadas para uma reorientação no manejo desses pacientes, priorizando a redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da capacidade funcional.

   AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR NA MOBILIZAÇÃO PRECOCE

            Pacientes na UTI estão expostos à imobilização prolongada, o que gera perda de massa muscular.  Redução de tecido contrátil, por sua vez, tem forte associação com o comprometimento da capacidade de produção de força. O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em movimento, sendo que são necessários 7 dias de repouso para reduzir a força muscular em 30%, levando à perda adicional de 20% da força restante a cada semana.

            Em média, 46% dos pacientes internados na UTI, que foram expostos a fatores de risco para fraqueza muscular, desenvolvem tal complicação. Nos casos de sepse, essa taxa de incidência pode variar de 70% a 100%.

Diversas intervenções com mobilização progressiva tem sido recomendadas como abordagem para minimizar a fraqueza muscular após um quadro crítico. A mobilização é uma forma de preservar a força e a massa muscular, melhorando o fluxo sanguíneo, estimulando a produção de citocinas anti-inflamatórias e aumentando a atividade da insulina e captação de glicose no músculo.

Um dos recursos que vem apresentando grande utilidade em hospitais é o cicloergômetro, que é um aparelho  estacionário que promove rotações cíclicas em membros inferiores e/ou superiores e pode ser utilizado para realizar exercícios passivos , ativos e resistidos. Esse recurso mostra-se vantajoso para pacientes sedados, imobilizados, com doença crítica severa no qual mesmo o movimento passivo pode desempenhar um papel na preservação da musculatura. Apesar dos seus benefícios, a avaliação rigorosa e o usos do cicloergômetro como terapia de reabilitação para pacientes internados têm sido limitados.

É também utilizado um escore para a avaliação da força muscular periférica, consiste em seis movimentos avaliados bilateralmente, com grau de força muscular para cada movimento, entre 0 (paralisia total) e 5(força muscular normal), sendo que a pontuação total varia de 0 a 60 (Força muscular normal). Para os pacientes cooperativos, o escore demonstra-se bastante reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção neuromuscular no paciente crítico.

É o mais conhecido e utilizado sistema de classificação de força muscular em todo o mundo, contudo a dinamometria também vem ganhando espaço no ambiente da terapia intensiva com o objetivo de avaliar a força de contração voluntária máxima à beira do leito.

O reconhecimento e o diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na UTI podem ser difíceis em pacientes sob ventilação mecânica quando estes estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de avaliação. A fraqueza muscular apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura  esquelética periférica e respiratória, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensorial. No entanto, distinguir fraqueza muscular verdadeira de falta de motivação ou incapacidade de completar uma tarefa é um desafio, e o uso de testes de força muscular nos primeiros estágios da doença crítica torna-se limitado.  Métodos volitivos para mensuração da força muscular, enquanto clinicamente atraentes, estão restritos a pacientes alertas, acordados e com cognitivo preservado para serem capazes de produzir esforços máximos .

Mais recentemente, o ultrassom vem demonstrando grande utilidade clínica para avaliar a mudança na arquitetura dos músculos esqueléticos periféricos durante a doença crítica, no entanto a técnica ainda necessita de padronização de protocolos no ambiente da terapia intensiva. A atenção recente tem indicio sobre a utilidade do ultrassom para acompanhar a trajetória de perda de massa muscular em pacientes criticamente enfermos. A estratificação de risco dos pacientes com perda de massa muscular periférica é vital para otimizar o manejo clínico, incluindo a implementação da cinesioterapia, reabilitação e outras intervenções terapêuticas.

Os princípios da técnica do ultrassom neuromuscular foram descritos anteriormente, com diferenças ultrassonográficas evidentes entre músculo esquelético saudável e doente e um número de características da arquitetura do músculo esquelético periférico incluindo a área de secção transversa, o ângulo de penação, a espessura muscular e a ecogenicidade. Além disso, o ultrassom tem vantagens pragmáticas e clínicas: é amplamente disponível nas UTIs, portátil, simples e rápido de executar. Também é independente de esforço, livre de radiação ionizante, pode ser realizado à beira do leito e, com treinamento, pode ser implementado por profissionais não especializados.

BENEFÍCIOS:

A realização de mobilização precoce em pacientes graves na UTI resulta em:

1. melhora da força muscular.

2. melhora a funcionalidade.

3. melhora a qualidade de vida.

4. reduz dias em delirium.

5. reduz tempo de internação em UTI e hospitalar.

6. reduz tempo de ventilação mecânica.

7. reduz custos hospitalares.

Estratégia

O protocolo de Mobilização Precoce em pacientes críticos sob assistência ventilaria mecânica incluem alongamento passivo; mobilização passiva; posicionamento articular; exercício ativo-assistido; transferência de deitado para sentado; exercício ativo-assistido; cicloergometria para membros inferiores; transferência de sentado para cadeira; postura ortostática; e exercício contra-resistido. Como resultado verificaram ganho na força muscular apenas no grupo da mobilização, o que permitiu afirmar que quando aplicada de forma precoce e sistematizada a mobilização na UTI é viável e segura, já que reduz os efeitos da imobilidade, auxilia a manutenção da capacidade funcional e inibe a perda das fibras musculares.

Foi estabelecida uma hierarquia de práticas de mobilização na UTI, respeitando a intensidade do exercício, a saber: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. No que diz respeito ao tipo de atividade, encontraram na literatura atividades que variavam de movimentos passivos, movimentos ativo-assitidos e ativo-livres, atividade de equilíbrio, transferência de deitado para sentado, sentar na beira do leito, inclinação com e sem apoio, ficar em pé, transferência para cadeira e deambulação. 

A quantidade de mobilizações realizadas ficou entre 69 a 1449, evidenciando a diversidade e complexidade desta proposta de tratamento. No que tange aos critérios para mobilização, observaram os antecedentes médicos, a reserva cardiovascular e respiratória, os fatores hematológicos, a temperatura corporal, o peso, a aparência do paciente, o nível de consciência, a resposta do paciente ao estímulo verbal, a FiO2 menor ou igual a 0,6 e PEEP menor ou igual a 10 cm H2O, a ausência de hipotensão ortostática e uso excessivo de catecolaminas, a SpP2 maior que 88%, a frequência respiratória entre 5 e 40 incursões por minuto (ipm), a frequência cardíaca entre 40 e 130 batimentos por minuto (bpm), e a PAS menor que 200 mmHg, além de estudos que destacaram a avaliação médica e a avaliação da capacidade motora. 

Quanto aos critérios e mecanismos de segurança da mobilização precoce, França et. al. (2012) recomendam uma monitorização permanente do paciente crítico, avaliando as variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial), respiratórias (padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente com o ventilador quando em VM, saturação periférica de oxigênio e freqüência respiratória) e o nível de consciência. Dentre as intervenções necessárias na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) destaca-se o posicionamento, mobilizações passivas, ativas e resistidas, rolar no leito, terapia cinética, posição ortostática e treino de marcha. Atenta-se ainda para a avaliação das condições de segurança, a saber: a reserva cardiovascular e respiratória, com monitorização de frequência cardíaca, pressão arterial, PaO2/FiO2, SpO2 e PaCO2. 

A IMPORTÂNCIA DA IMAGENOLOGIA NA FORMAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA

            Na formação acadêmica do fisioterapeuta aprende-se como prevenir, diagnosticar e tratar distúrbios cinético funcionais através de técnicas de manipulação, exercícios terapêuticos e aparelhos. Devolvendo a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente, para isso existem uma série de exames clínicos como   anamnese, palpação, testes de força e cardiovasculares , funções neuromotoras, e estrutura do indivíduo.

Além desses exames importantíssimos, existem também os exames complementares como as radiografias, ressonâncias magnéticas e ultrassons, para um diagnóstico ainda mais completo.

Podendo  ser ministrada na formação do fisioterapeuta por um médico radiologista ou por outro profissional também capacitado, tendo uma aceitação  e uma relevância para profissionais já formados e estudantes de fisioterapia. Como demostra os estudos de Cesar Fernandes Hilton Augusto Koch; Evandro Guimarães de Souza  em que dados de 11 cursos de fisioterapia foram recolhidos, questionando-se sobre a importância, relevância e a preferência pelo profissional que deveria ministrar essa cadeira no curso.

Notou-se que 52% do fisioterapeutas   já atuantes na área consideram que os conteúdos oferecidos foram significativos para a sua formação; e   67,44% dos alunos consideraram que estes foram relevantes para o campo de estagio. Quanto a preferência por um médico radiologista 57,44% dos fisioterapeutas se dizem satisfeitos enquanto 76,36% dos estudantes também aprovam essa medida, já com outro profissional os índices de  satisfação  são , respetivamente, de 41,37% e 63,55%.

            A compreensão de exames complementares, consta nos termos do no artigo 5°,ou seja além de direito de direito, há também a importância da imagenologia na formação do fisioterapeuta como um profissional mais completo, possibilitando um diagnóstico e a elaboração de um tratamento mais eficiente, é também uma forma de criar canais de comunicação entre os profissionais da saúde, deixando essa segregação e vanglorialização que alguns cursos e categorias profissionais tem possibilitando que estes profissionais falem de igual para igual, promovendo um objetivo comum que é o bem estar do paciente.  

Autor: Higor Nascimento

INFLAMAÇÕES-PATOLOGIA GERAL

           INTRODUÇÃO

A inflamação é basicamente dividida em aguda e crônica. A aguda é a resposta inicial a lesão celular e tecidual, predominando fenômenos de aumento de permeabilidade vascular e migração de leucócitos, particularmente neutrófilos.

 Predominantemente caracteriza-se pelos sinais cardinais da inflamação e o exemplo mais claro é o abscesso. Se a reação for intensa, pode haver envolvimento regional dos linfonodos e resposta sistêmica na forma de neutrofilia e febre, caracterizando a reação da fase aguda da inflamação.

Todas estas respostas são mediadas por substâncias oriundas do plasma, das células do conjuntivo, do endotélio, dos leucócitos e plaquetas, que regulam a inflamação e chamadas genericamente de mediadores químicos da inflamação. A inflamação deve portanto ser entendida como uma série de interações moleculares, como aliás ocorre em outros processos biológicos.

A inflamação aguda tem como objetivo principal a eliminação do agente agressor, ocorrendo frequentemente destruição tecidual. Os fenômenos agudos, como o próprio nome diz, são transitórios, havendo posteriormente a regeneração ou cicatrização da área envolvida, ou cronicidade do processo se o agente agressor não for eliminado.

            DESENVOLVIMENTO

A inflamação realiza uma ação protetora diluindo, destruindo ou neutralizando os agentes nocivos. Levando ao reparo a cura do local da lesão onde sem a ação inflamatória jamais ocorreriam a cicatrizarão das feridas.

Na maioria das vezes a reposta inflamatória auxilia na remoção das infecções e outros estímulos nocivos, iniciando o reparo. Mas em alguns casos como infecções muito graves, persistentes ou quando a resposta inflamatória se volta contra o próprio tecido (autoimune) ela se torna crônica e com respostas exagerada lesando o próprio tecido.

A inflamação é induzida por mediadores químicos produzidas pelas células em reposta ao estímulo nocivo. Quando o micróbio lesa o tecido, esta lesão é  percebida por células residentes (macrófagos, células dendríticas e mastócitos) ,estas células secretam moléculas (citocinas)que induzem e regulam a resposta inflamatória.

Sinais cardinais: são as manifestações externas da inflamação. São eles: calor (aquecimento local), rubor (vermelhidão), tumor (inchaço), dor e perda de função. Essas manifestações são consequências das alterações vasculares, recrutamento e ativação de leucócitos.

A inflamação normalmente é controlada, autolimitada, as células e mediadores são ativadas somente em resposta a lesão e como possuem vida curta, são degradas ou tornam-se inativas quando o agente nocivo e retirado. Além disso, o corpo lança mão de agentes anti-inflamatórios para controle da resposta.

Estão divididas em aguda ou crônica.

Aguda é de início rápido e de curta duração, variando de poucos minutos a poucos dias. Caracterizando-se pela exsudação de líquidos e proteínas plasmáticas, com acúmulo de leucócitos  e predominantemente neutrófilos.

Trata-se de  uma resposta rápida que leva os leucócitos e proteínas plasmáticas para o local da lesão com objetivo de remover os invasores e se livrar do tecido necrótico, serviço este realizado pelos leucócitos. É composta por dois componentes principais: alterações vasculares e eventos celulares. Alterações nos calibres vasculares resultam em aumento do fluxo sanguíneo (vasodilatação). Alterações nas paredes vasculares permitem a passagem das proteínas plasmáticas da circulação vascular (aumentando a permeabilidade vascular) para o foco da lesão.

Estas alterações iniciam rapidamente após a lesão ou infecção, mas se desenvolvem em velocidades variáveis conforme a magnitude da lesão. Após a vasoconstrição (segundos) transitória ocorre a vasodilatação das arteríolas, resultado no aumento de fluxo sanguíneo (eritema e calor). Com o aumento da permeabilidade vascular, o líquido extravasa para o extracelular (Edema) deixando o sangue mais viscoso levando a estase venosa.

Quando está estase se desenvolve facilita a migração dos leucócitos (neutrófilos) do leito vascular para o tecido lesado levando a saída de líquido rico em proteínas e células sanguíneas para o tecido extravascular. Isso provoca aumento da pressão osmótica do líquido intersticial, levando a maior saída de água para os tecidos. Este acúmulo de líquido rico em proteínas e chamado de exsudato. (Típico da reação inflamatória)  Já os transudatos contém baixa concentração de proteínas e poucas células sanguíneas.

Já a crônica é de duração prolongada ( semanas a anos) na qual a inflamação ativa, destruição e reparo tecidual ocorrem simultaneamente. Geralmente está acompanhada de dor persistente e de moderada intensidade e é caracterizada por influxo de linfócitos e macrófago se proliferação vascular associada a fibrose (cicatrização).Possui infiltração de células mononucleares, macrófagos, linfócitos e plasmócitos ,temos também a destruição celular induzida pelos produtos da inflamação aguda e o seu reparo, envolve a proliferação de novos vasos (angiogênese) e fibrose.

  MATERIAL E MÉTODOS

Na Aula prática observamos três lâminas referentes as seguintes patologias : Inflamação Aguda, Inflamação Crônica não granulomatosa e Inflamação Crônica granulomatosa.

LÂMINA: INFLAMAÇÃO AGUDA.

Lâmina corada pela Hematoxilina e Eosina, onde identificamos as estruturas em róseo como sendo a presença de vascularização e em roxo os núcleos leucocitais. Em relação as alterações histopatológicas temos a hipercelularidade leucocitária, especialmente neutrófilos e eosinófilos e o aumento da vascularização , com isso temos a saída dos leucócitos para o interstício.

LÂMINA: INFLAMAÇÃO CRÔNICA NÃO GRANULOMATOSA.

Lâmina corada pelo Tricrômico de Massom, onde podemos identificar a presença de calcificação devido a tamponagem, a proliferação de colágeno para iniciar a cicatrização que se dá de dentro para fora, presença leucócitos porém em menor quantidade, presença de vascularização e ausência de agente agressor.

LÂMINA : INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA.

Lâmina corada pelo Tricrômico de Massom, onde pode ser identificado a proliferação de colágeno , a presença de granulomas (à base de colágeno) envolvendo o agente agressor, com isso temos a presença do mesmo como característica principal dessa patologia.

           DISCUSSÃO

Na aula prática observamos a Inflamação Aguda, Inflamação Crônica granulomatosa e não granulomatosa. Onde a agudas têm um curso rápido (entre 1 a 2 semanas) e as crônicas são processos mais demorados (superam 3 meses).

A variação entre os dois processos está diretamente vinculada aos fatores que influenciam a inflamação. Assim, de modo geral, diante de estímulos de intensidade na qual o hospedeiro consiga reagir de modo a tornar esse estímulo de curta duração, presenciar-se o aparecimento de exsudações plasmáticas e de neutrófilos, ambos característicos dos processos agudos.

Por outro lado, a persistência do estímulo exigindo uma reação diferente da anterior por parte do hospedeiro promove um aumento dos graus de celularidade (principalmente dos elementos mononucleares), o que determina uma fase proliferativa e reparativa e portanto, de inflamação crônica. 

Obviamente, existem casos em que há um curso agudo da inflamação, mas morfologicamente não se observam os elementos clássicos de uma inflamação aguda (intensa exsudação plasmática e presença de neutrófilos); em outras situações, ainda, pode-se observar que um quadro inflamatório crônico, que dura semanas, passando a exibir grande quantidade de neutrófilos e os sinais cardinais típicos da inflamação aguda; nesse caso, diz-se que a inflamação crônica se agravou. Portanto, conclui-se que a relação cronológica e morfológica nem sempre é constante.

TRIGGER POINTS - Pontos de Gatilho

Trigger Points (Pontos de Gatilho)

Introdução

Trigger Points (Pontos de Gatilhos) são pontos sensíveis que podem causar dores no corpo inteiro, sendo muitas vezes longe do ponto de origem. Podem causar: enxaquecas, torcicolo, tendinite, lombalgias, dores nos braços e nas pernas e dores no nervo ciático. Muitos de nós têm pontos de gatilho latentos que não causam problemas, mas podem facilmente ser acionados.

Trigger Points são pontos sensíveis que podem causar dores no corpo inteiro, sendo muitas vezes longe do ponto de origem. Estes pontos tensos e doloridos ficam adormecidos nos músculos, ligamentos, tendões, articulações e no esqueleto. Os Trigger Points podem causar vários sintomas na estrutura locomotora do corpo. Enxaquecas, torcicolo, tendinite, lombalgias, dores nos braços e nas pernas e dores no nervo ciático podem ser provocados por Trigger Points.

Conceito

É um ponto dentro do músculo ou tendão que é hiperirritado. Este ponto é dolorido, irradia e projeta dores para outras áreas no corpo e frequentemente provoca alterações no sistema autônomo, como um aumento de secreção de suor, frio, lágrimas, saliva e arrepios.

Trigger points podem acontecer com todo mundo. Muitos de nós têm pontos de gatilho latentos que não causam problemas, mas podem facilmente ser acionados. Pontos de gatilho ativos, que geram dores, são mais comuns em mulheres entre 30 e 50 anos, mas são encontrados em todas as idades e em homens também. Um fator que pode ativar estes pontos doloridos são o sedentarismo ou trabalhos repetitivos. Pessoas que são ativas e alongam a musculatura tendem a ter menos risco de ativar os pontos de gatilho.

As regiões que podem apresentar pontos de gatilho com mais frequência são a parte superior do trapézio, manguito rotador, esternocleidomastóide, elevador da escápula, iliopsoas, quadrado do lombo e glúteo médio. Existem mais de 1000 pontos de gatilho  no corpo humano, mas a maioria é rara. Talvez, por  volta de 60 pontos, apareçam com uma certa frequência.

Muitos fenômenos que acontecem no corpo podem ser explicados com pontos de gatilho. Cada ponto tem a sua área de projeção, que se repete em todos os seres humanos. As dores podem variar entre muito leve e muito forte, e pode complicar os movimentos, como em uma crise de torcicolo, por exemplo.

As dores provocados por trigger points são normalmente profundas e contínuas,  aumentam e melhoram dependendo da tensão do ponto. As dores são, muitas vezes, encontradas longe do ponto de origem. Um ponto de gatilho ativo no glúteo pode gerar, por exemplo, dores na perna. Um ponto entre as escápulas pode gerar uma dor de cabeça.

As dores podem piorar ou melhorar dependendo da posição e do movimento do músculo. Descansos rápidos normalmente aliviam as dores. Já os descansos longos, como uma noite de sono, podem piorar.

Não há explicações científicas para as áreas de projeção destes pontos. Eles não seguem os nervos ou outras estruturas anatômicas. A única evidência da existência dos pontos de gatilho, é que podemos constatar que todas as pessoas sentem dores na mesma área quando se estimula o ponto.

                               

 As causas mais comuns de ativação de um Trigger Point são:

• ·         Movimentos repetitivos
• ·         Sobrecarga
• ·         Desequilíbrio na articulação
• ·         Frio/vento
• ·         Movimentos rápidos
• ·         Contração muscular extrema por muito tempo
• ·         Outros trigger points
• ·         Trauma
• ·         Doenças
• ·         Estresse

Embora as causas destes pontos não tenham explicações perfeitas e ainda estejam sendo estudadas, a massagem é considerada o tratamento mais eficaz para este problema. A massagem para Trigger points começa com deslizamentos leves para preparar o músculo. Depois, são usadas técnicas para remover o ponto. Usam-se pressões, alongamentos e movimentos de torções leves na musculatura. Em muitos casos, as pessoas têm dores durante anos sem saber a causa do incômodo e estas dores são retiradas em uma única sessão de massagem com Trigger points.

Sugestão de pesquisa:

http://www.triggerpoints.net/

BANHO DE CONTRASTE - Protocolo de P.R.I.C.E

INTRODUÇÃO

    Essa técnica consiste numa alternância entre o calor e o frio, onde os objetivos são vasomotores, isso é, alterações circulatórias que o agente frio e o calor promovem nos tecidos.

      Os vasos sanguíneos dilatam quando é aplicado calor, e estreitam com a aplicação de frio. Esta mudança de calibre dos vasos sanguíneos estimula a circulação.

Promove alternância entre dilatação e constrição dos vasos sanguíneos por meio do uso intercalado de modalidades de calor e frio, respectivamente. 

         É indicado para lesões articulares, em que há formação evidente do edema. Por realizar uma espécie de drenagem do edema, esta técnica é usada nas lesões das articulações distais do corpo, como tornozelo e punho. 

MODO DE APLICAÇÃO

   É indicado para lesões articulares, em que há formação evidente do edema. Por realizar uma espécie de drenagem do edema, esta técnica é usada nas lesões das articulações distais do corpo, como tornozelo e punho. 

   São usados dois recipientes dentro dos quais os locais atingidos devem caber por inteiro; em um deles coloca-se água quente, porém não insuportavelmente quente, e no outro, água gelada.

Como aplicar o banho de contraste?

      A terapia deve começar mergulhando-se o local atingido em água quente, por um tempo de 3 ou 5 minutos (5 para casos mais graves). Em seguida e sem descanso, passa-se para a água gelada, por 1 ou 3 minutos (3 para casos graves ). Em cada sessão, essa técnica pode ser alternada 3 vezes, sendo que o tempo total da aplicação  da técnica do banho de contraste é de 20 à 30 minutos (20 para área menor/ edemas menores e 30 para áreas maiores/ edemas maiores). 

     A sessão pode ser encerrada com o aquecimento ou com resfriamento. Essa terapia pode ser realizada até 4 vezes ao dia.     

     Se a técnica do banho de contraste for realizada associada a alguma outra técnica de redução de edema é recomendado finalizar a sequência da aplicação com o calor, por facilitar o retorno ao padrão fisiológico. Mas se banho de contraste for a única técnica, ou a última técnica de um procedimento terapêutico a ser utilizada é indicado finalizar com o resfriamento que pode vir associado a uma técnica chamada de protocolo PRICE.

• P =(proteção);

• R = (repouso);

• I  = (gelo/frio/recurso de resfriamento);

• C = (compressão);

• E= (elevação)

 Utilização do protocolo de P.R.I.C.E

         O protocolo P.R.I.C.E ( protection, rest, ice, compression and elevation), tem como objetivo recuperar o mais rápido possível uma lesão, minimizando a formação edemas e aliviando a dor. Esse método é muito simples e consiste basicamente em cinco passos, que qualquer pessoa tem condições de seguir. Esses passos são:

Proteção: O indivíduo deve proteger a área afetada para evitar um dano ainda maior. Recomenda-se o uso de muletas, órteses e dispositivos de imobilização em geral.

Repouso: É importante para que não haja esforço e sobrecarga sobre a lesão e não atrapalhe a recuperação, além também de não expor o membro afetado a lesões secundárias, permitindo assim um reestabelecimento mais eficiente da área lesada.

Gelo:  A aplicação do gelo após a lesão aguda é algo que não havendo consenso nos estudos científicos quanto a melhor forma de ser aplicada e quanto a duração da aplicação. O objetivo é evitar a progressão do edema, diminuir a dor local e os espasmos musculares. A aplicação do gelo deve ser feita de 15 a 20 minutos, com intervalos de 2 horas. O gelo deve estar envolvido envolvido em um pano ou plástico. Caso seja aplicado diretamente sobre a pele pode causar queimaduras devido a baixa temperatura.

Compressão: A compressão é muito útil pois auxilia na drenagem do edema. Quando uma região é comprimida, os espaços disponíveis para o edema são reduzidos e, consequentemente, o inchaço também.  Essa compressão  pode ser feita por meio de bandagens, é necessário certificar-se de que não esteja muito apertado, caso esteja, devemos remover a bandagem e recolocar novamente, porem um pouco mais frouxa.

Elevação: Elevar o membro ajuda no retorno venoso, com consequente diminuição do edema. Essa drenagem ocorre de maneira mais eficaz caso o segmento em questão esteja acima do nível do coração.

     É recomendado que o método P.R.I.C.E seja utilizado logo após a lesão, quanto mais cedo for feito a aplicação dos procedimentos acima melhores serão os resultados.    

       Essa técnica se soma muito bem as técnicas que usamos para redução de edema porque ela mantém o resfriamento, que precisa ser mantido por período de 15 a 30 minutos para gerar benefícios.

   O frio é aplicado com intuito de manter a redução que se obteve através do banho de contraste favorecendo a vasoconstrição, redução da permeabilidade da membrana, diminuição de fluxo sanguíneo, permitindo que o metabolismo  permaneça baixo. Esses fatores irão auxiliar para que o controle da intensidade desse edema se mantenha.

A proteção está relacionada ao posicionamento da região que receberá a aplicação do protocolo. A área lesionada deve ser protegida, sendo posicionada de forma a não colocar a estrutura lesionada em stress.

      O paciente deve ficar em repouso no momento da aplicação do recurso e receber orientações domiciliares para evitar descarga de peso, uso contínuo principalmente no dia em que foi aplicado o protocolo, evitando atividades ou cargas desnecessárias na estrutura que está em processo de recuperação por ainda apresentar o edema. Comportando-se assim de maneira a auxiliar na manutenção da redução desse edema.

 A compressão e elevação são técnicas adicionais para auxiliar na contenção do edema e na manutenção da redução do edema. A elevação utiliza da gravidade e a compressão utiliza de uma pressão externa para não deixar o volume da região aumentar.

Ao fim do protocolo PRICE pode ser realizado um enfaixamento visando a uma suave compressão local, mantendo a redução que foi adquirida com a  sessão de aplicação do banho de contraste. 

AGENTES TÉRMICOS E SUAS PRECAUÇÕES

Efeitos

• Contração e dilatação alternada dos vasos sanguíneos (exercício vascular).
• Acentuado aumento da circulação do sangue local e reflexo (efeito derivativo)
• Aumento do metabolismo local (apressa a cura).

Indicações

1.   Circulação venosa insuficiente, ulceras indolentes. (Tromboangeíte OBLITERANTE)

2.   Infecções (duas a três vezes por dia) linfagite.

3.   Torceduras, distensões e traumatismos (depois de 48 horas).

4.   Fraturas e outras condições ortopédicas.

5.   Artrite reumatóide

6.   Edema (inchaço) endurecido

7.   Dores de cabeça, fazer a derivação com imersão dos pés e das pernas

                     

 Equipamento

• Dois recipientes (baldes ou outros)
• Termómetro (se tiver)
• Compressa fria (bolsa de gelo se necessário)
• Desinfectante (Permanganato de potássio diluído) se necessário.
• Contra indicações: tumores malignos ou onde houver tendência para hemorragia, doenças dos vasos periféricos.

Considerações importantes

1.   Caso seja tratada grande parte do corpo, usar uma compressa fria no pescoço e na cabeça e bolsa de gelo no coração, (se a pulsação for de 80 ou mais por minuto.)

2.   A temperatura da água quente não deve estar acima dos 43ºc

3.   Começar a imersão quente com a temperatura dentro do limite mais baixo (38º a 40ºc) e vá aumentando a temperatura durante a aplicação até atingir os limites máximos.

4.   Convém usar um desinfectante para feridas expostas.

TÉCNICA

• Fazer a emersão em água quente (40^a43ºc) durante 3^a 4 minutos
• Água fria da torneira ou gelada, durante 30 segundos a 1 minuto.
• Enquanto a parte a tratar estiver na água fria, vá aumentado a temperatura da água quente para manter a temperatura inicial.
• Verificar o pulso a cada 5 minutos e se necessário, aplicar compressa fria no pescoço e bolsa de gelo no coração.
• Fazer 6 a 8 aplicações alternadas (20 A 30 minutos) e terminar com água fria. (na artrite reumatóide terminar com água quente)

 Conclusão do tratamento

• Prestar os cuidados necessários ao doente.
• Registar o tratamento, a temperatura, o tempo, a reação, e fazer a limpeza do equipamento.

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